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  • 2016-6-23
  • 孝感市医疗保险局副局长刘剑波
  • 参保人员异地就医医疗费用即时结算的问题,既是广大参保人员普遍关注的问题,也是医疗保险经办机构如何为参保人员提供高效、优质、规范的医疗费用即时结算的关键性问题。
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  • 主持人:参保人员异地就医医疗费用即时结算的问题,既是广大参保人员普遍关注的问题,也是医疗保险经办机构如何为参保人员提供高效、优质、规范的医疗费用即时结算的关键性问题。今天,我们请到的嘉宾是孝感市医疗保险局副局长刘剑波,来为广大网友解读孝感市医疗保险异地结算工作。刘局长,欢迎您!

    刘局长能否简要介绍一下孝感市在方便参保人员异地即时结算医疗费用的情况?

    刘剑波:好的,在城镇职工和城镇居民基本医疗保险制度下,异地就医结算主要涉及住院医疗行为,“异地有三种情况:一是在一个统筹地区内(市级统筹),跨县(市)区的就医行为;二是在省内不同城市间的就医行为;三是跨省的异地就医行为。以上三种情况涉及的人群可分为五类:一是长期异地安置的离退休人员,主要指取得居住地户籍的居外离退休人员;二是投靠亲友或回原籍定居的异地长期居住但未取得居住地户籍的离退休人员;三是长期在异地工作的人员;四是因临时出差、旅游等原因需要在异地就医的人员;五是因病情需要转往异地就医的人员。

    为了解决好部分参保人员异地就医报销跑腿的问题,我市从2010年开始探索异地就医即时结算工作,201010月我们在全省率先与武汉协和医院、湖北省人民医院、武汉亚洲心脏病医院实现结算网络互联互通,通过点对点的办法解决了跨统筹地区医疗费用即时结算问题,得到了广大参保人员好评。

    2011年《湖北省基本医疗保险异地就医结算服务实施办法(试行)》(鄂人社发[2011]51号)、《孝感市基本医疗工伤生育保险市级统筹实施方案》(孝感政办发[2011]53号)等文件出台后,在我市金保工程建设中,按市级统筹的要求,我们在解决好全市各级各类定点医疗机构联网结算住院医疗费用的同时,将异地就医即时结算作为金保工程建设的重要内容,作了布置和安排。在省医保局的统一要求和组织下,第一期通过省平台交互与武汉同济等十一家医疗机构实现结算网络互联互通,截止目前,已通过省平台与武汉三十家、各市州(含直管市)三十三家定点医疗机构实现互联互通,并进一步优化信息管理系统,在市级统筹区域实现无障碍一卡通办理就医费用即时结算。2013713全省医疗保险费用异地结算现场会在孝感召开,既是对孝感工作的肯定,也是对我们进一步做好这项工作的鞭策。

    主持人:刘局长能否简要介绍一下,你们在具体操作上是如何保障这项工作顺利推进的?

    刘剑波:好的,近几年来,我们围绕做实做好异地就医结算工作,主要从两个方面做了一些工作:

    一是针对统筹地区内跨县(市)区的异地就医,通过进一步完善市级统筹,明确各地结算和协管责任,按照让自己麻烦点,让参保人员方便点的指导思想,从操作规程及基金转移支付上着手,打破传统的思维模式,顺利实现业务规程、基金支付等方面流程再造,为此市人社局下发了《孝感市基本医疗保险异地就医结算服务管理规程》(孝人社规[2014]4号)、市人社局、市财政局印发了《关于实行基本医疗保险异地就医基金转移结算的通知》(孝人社发[2013]20号)、市医疗保险局印发了《关于规范异地就医医疗费用结算及医疗保险局间清算工作的通知》(孝医保发[2015]1号),从制度建设上确保了异地结算工作的顺利进行。

    二是针对省内跨市就医基本实现异地结算,除用人单位未按照定额缴费或外伤需认定等情况之外,一律要求在就诊医院结算医疗费用,确保异地就医结算率的逐步提高。在与异地医院医疗费用清算时,我们采取市一级对异地结算医院先行结算,然后县(市)区与市级对账后实行转移支付。由此,在市级统筹下大大提高异地结算医疗费用清算效率。

    主持人:刘局长,孝感市曾是湖北省唯一一个经历过两次全国医保改革(城镇职工和城镇居民)试点的城市,在制度建设以及业务操作上为其他改革城市提供了许多可借鉴的经验,我想了解一下,你们下一步在医疗费用异地结算工作中还会推出哪些举措?

    刘剑波:好的,医疗费用异地结算工作是一个复杂而系统的工作,尽管目前我们迈出了坚实的一步,做了一点点工作,但离市委、市政府提出的打造服务老百姓最后一公里的要求还有一定距离。下一步我们将进一步提高医疗费用异地结算服务效率,在省厅、省医保局的统一领导下,巩固和完善现有制度,按照国家部署,通过国家级医疗保险信息平台,逐步将我市异地就医即时结算的触角延伸至全国。